Operative Therapie bei Morbus Crohn / Colitis ulcerosa
Die Behandlung der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, also hauptsächliche Morbus Crohn und Colitis ulcerosa erfolgt in enger Zusammenarbeit mit der Medizinischen Klinik 2 (Gastroenterologie, Hepatologie, Diabetologie). In den meisten Fällen beginnt die Behandlung dieser Erkrankungen medikamentös und somit internistisch. Erst im weiteren Verlauf kann es zu Krankheitserscheinungen kommen, die einer operativen Therapie bedürfen. Um dabei den richtigen Zeitpunkt abzupassen, ist ein hohes Maß an interdisziplinärer Zusammenarbeit nötig, wie es an unserem Klinikum gelebt wird.
Weitere Informationen zu Ursachen, Symptomen, Diagnostik und medikamentösen Behandlung von Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa finden Sie auf den Seiten unserer Medizinischen Klinik 2.
Operatives Behandlungsspektrum
Unsere große Erfahrung mit der operativen Behandlung der chronisch entzündlichen Darmerkrankung beruht auf der langjährigen Beschäftigung mit diesen Krankheitsbildern und den vielen Operationen, die wir an unserer Klinik erfolgreich durchführen.
Therapie von Morbus Crohn
Der Morbus Crohn zeigt eine Entzündung, die die gesamte Dicke der Darmwand in Mitleidenschaft ziehen kann. Dadurch kann die Entzündung durch die Darmwand durchbrechen, was zur Mitbeteiligung anderer Organe führt, die in Nachbarschaft des Darmes liegen. Es treten dann entzündliche Verbindungsgänge (Fisteln) zu Haut, Blase, Vagina oder Fettgewebe auf. Hier können sich in der Folge Eiteransammlungen ausbilden (Abszesse). Die starke Entzündung der gesamten Darmwand kann auch dazu führen, dass selbst bei Abheilung der Entzündung durch die Narbenbildung sogenannte Stenosen (Engen im Darmrohr) entstehen. Es sind diese Probleme, die Opertionen zur Beseitigung der Fisteln, Abszesse und Stenosen erfordern. Dabei kann der Morbus Crohn den gesamten Magen-Darm-Trakt befallen - von der Zungenspitze bis zum Anus. Dennoch befällt der Morbus Crohn am häufigsten den Dünndarm und den Dickdarm. Dadurch erklärt sich, dass sich beim Morbus Crohn gehäuft Fisteln und Abszesse im Analbereich entwickeln.
Operationen beim Morbus Crohn haben meist das Ziel, eine mit Medikamenten nicht mehr zu kontrollierende Krankheitserscheinung bzw. Crohn-Komplikation zu beseitigen. Abszesse müssen häufig operativ entlastet, Fisteln und Darmengen beseitigt werden. Dabei ist das höchste Ziel bei den Operationen möglichst viel Darm zu erhalten und möglichst wenig zu entfernen. Hierzu kommen Operationstechniken zum Einsatz, die darauf ausgerichtet sind, eine Darmentfernung zu vermeiden. Klassisches Beispiel ist die operative Erweiterung von Darmengen durch eine Strikutroplastik. Dabei wird der Darm an der Engstelle längs eröffnet und dann quer wieder zugenäht. Nicht immer lässt sich eine Entfernung von Darmabschnitten vermeiden. Dann kommt es darauf an, gerade so viel Darm zu entfernen wie unbedingt nötig und so viel Darm zu erhalten, wie möglich. Hier hilft die langjährige Erfahrung unserer Operateur:innen, die richtige Entscheidung und das passende Vorgehen zu treffen. Wir führen den größten Teil solcher Operationen in minimalinvasiver Technik durch. Dennoch gibt es Situationen, in denen dies nicht möglich ist. Dann greifen wir auf das gesamte Repertoire der offenen Operationstechniken zurück.
Therapie der Colitis ulcerosa
Die Colitis ulcerosa (CU), ist eine chronische, schwere Entzündung der Dickdarmschleimhaut mit Eiterung und Geschwürbildungen. Dabei ist aber – im Gegensatz zum Morbus Crohn – nur die Schleimhaut befallen und nicht die ganze Dicke der Darmwand. Auch wenn der Verlauf der Colitis ulcerosa sehr unterschiedlich sein kann, so beginnt sie immer im Mastdarm und kann sich nach oben hin (oralwärts) kontinuierlich über den gesamten Dickdarm ausbreiten. Da die Erkrankung sich auf den Dickdarm beschränkt, eröffnet sich die Möglichkeit, die Colitis ulcerosa durch Chirurgie zu heilen.
Vernarbung und Schrumpfung des Dickdarms
Die Colitis Ulcerosa beschränkt sich stets auf den Dickdarm, obwohl fallweise die letzten Zentimeter des Dünndarms als Begleitentzündung betroffen sein können (Backwash Ileitis). Es kommt aber nie zu einer weiteren Ausbreitung im Dünndarm. Die chronische Entzündung führt zunehmend zu einer Vernarbung und Schrumpfung des Dickdarms, was langfristig seine Funktion erheblich beeinträchtigt.
Operation
Der weit überwiegende Anteil der Patient:innen mit Colitis ulcerosa kann zunächst durch Medikamente behandelt werden, die die Krankheit und die damit verbundenen Symptome unter Kontrolle bringen können. Erst im weiteren Verlauf der Erkrankung – oft erst nach vielen Jahren – stellt sich die Frage nach der Operation.
Mögliche Gründe für eine Operation
- Ein hochakuter Verlauf und fehlendes Ansprechen auf die medikamentöse Therapie
- Ein unbefriedigendes Ansprechen oder starken Nebenwirkungen auf die medikamentöse Therapie (z. B. Kortisonnebenwirkungen wie Bluthochdruck, Gewichtszunahme, erhöhte Blutzuckerspiegel, Osteoporose))
- Bei Nachweis von Zellveränderungen in der Schleimhaut, die einen Krebs ankündigen (Dysplasien)
- Bei bereits eingetretener bösartiger Entartung (Krebs)
Wird eine Operation unumgänglich, so gilt heute ein Operationsverfahren als Standard, das trotz der vollständigen Dickdarmentfernung eine Stuhlentleerung auf natürlichem Wege ohne dauerhaften künstlichen Darmausgang ermöglicht (restaurative Proktokolektomie). Dabei wird zunächst der gesamte Dickdarm inklusive der Schleimhaut, die über dem Schließmuskel sitzt, entfernt. Der Schließmuskel bleibt dabei erhalten und somit die Fähigkeit, den Stuhl zu halten. Nun wird aus dem verbliebenen Dünndarm ein Reservoir für den Stuhl konstruiert, der so genannte Ileum-J-Pouch. Dieser wird dann an den After genäht. Damit die Konstruktion in Ruhe heilen kann, legen wir meist einen vorübergehenden künstlichen Darmausgang (Stoma) an, der dann etwa 6-8 Wochen später in einem kleinen Eingriff beseitigt werden kann. Wir führen diesen Eingriff in der Regel in laparoskopischer Technik („Schlüssellochoperation“) durch.
Eine Alternative zu diesem Verfahren ist nach der Entfernung des Dickdarms einen dauerhaften künstlichen Dünndarmausgang (Ileostoma) anzulegen. Es gibt eine Anzahl von Gründen, sich für diesen Weg zu entscheiden. Der offensichtlichste ist eine eingeschränkte Funktion des Schließmuskels, bei der man eine Inkontinenz erwarten muss. Aber auch andere Gründe oder Vorbehalte der Patient:innen können für den Verzicht auf den Pouch und die Ileostomaanlage sprechen. Wir nehmen uns hier die Zeit ausführlich mit den Patient:innen über den einzuschlagenden Weg zu sprechen und die nötigen Informationen zu vermitteln.
Bei etwa 5 Prozent der Patient:innen äußert sich die Erkrankung bereits zu Beginn so massiv, dass es zu schwerwiegenden allgemeinen Krankheitssymptomen kommt, die eine unmittelbare Gefahr für das Leben der Betroffenen darstellt. Meist ist dann der gesamte Dickdarm betroffen und es kann in einigen Fällen ein sogenanntes toxisches Megakolon auftreten. Hierbei führt die Entzündung zu einer Art Lähmung des Dickdarms mit einem massiven Aufblähen, so dass der Darm einreißt. Kommt es zu einem so schwerwiegenden Verlauf ist die enge Absprache zwischen Internisten und Chirurgen von herausragender Bedeutung, denn nicht selten ist man in einem solchen Fall gezwungen in einem Notfalleingriff den Dickdarm zu entfernen, um das Leben der Patient:innen zu retten.